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成果名称:德国医疗保险制度实施现状及发展方向
项目单位:广西外国专家局
成果内容:
       德国是世界上最早建立社会医疗保险制度的国家,法律制度健全,医疗保障制度完善。德国实行政事分开,自主管理的体制,不过分参与医疗保险公司的运行和经营,对医疗保险制度起到监督管理的作用。

         一、德国医疗保险制度实施现状
        德国是世界上第一个按照福利国家理论建立社会保障制度的国家,其医疗保障体系以法定医疗保险为主,私人医疗保险为辅,实现医疗保险制度全覆盖。

       1.立法体系。
       德国社会保障立法始于1883年的《疾病保险法》,德国社会保障方面的法律体系很完善,《社会法典》是社会保障方面的法律总纲,医疗保险各个经办领域都有具体的法律规定,共有12部。法律规定公民必须参加法定医疗保险或是私人医疗保险。每个保险公司都设有管委会,其相当于一个“立法机构”,由雇主和雇员各举荐相同人数的代表组成,主要职责包括制定机构自治章程、选举和监督理事会、编制预算等,具有制定本公司管理规定的权力。因此,德国参保者从参保费到具体待遇享受等都有法律作为保障,充分保障参保者的利益。

       2.管理体制。
       德国医疗保险管理体制以政府为主导,实行自治管理,并引入市场竞争机制,充分发挥行业协会的作用。一是政府部门。联邦政府和州政府设立保险局,隶属于卫生部管理,分别负责拟定医疗保险立法草案、法律法规,提交国会讨论,并制定医疗保险相关政策规定,负责审批医疗保险公司的设立、关闭及合并等事宜,同时还负责协调各医疗保险公司之间的公平竞争、合法经营,但不直接介入保险公司的运营。联邦保险局和州保险局没有上下级关系,都有负责对法定医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和护理保险等的监管职能。二是医疗保险公司。医疗保险公司负责具体的经办医疗保险业务,分别设有法定医疗保险公司和私人医疗保险公司。其中,法定医疗保险公司是非赢利性的组织,而私人保险公司是营利性机构,为参保人提供最高的医疗服务待遇。保险公司设立有管委会和董事会,董事会执行董事会的决定,负责经营保险公司。三是社会组织。这些社会组织是医疗保险管理体制不可缺少的重要组成部分,主要有医院协会、医师协会、牙医协会和医疗保险协会等。德国法定医疗保险通过发挥这些行业协会的作用,加强对医疗保险服务提供者的管理,规范医疗服务行为。四是中立机构。设立社会法庭,负责受理投保人及医院、保险公司的诉讼,切实保障投保人及相关组织的合法权益。同时还设立了联邦、州医疗质量保障中心,主要负责医院的医疗质量评估,并建立一整套的质量管理体系。

       3.保险范围。
       德国现行医疗保险体系包括法定医疗保险、私人医疗保险,与医疗有关的还有工伤保险和护理保险,是四个独立的保险类型。法定医疗保险是德国医疗保险体系的主体,而私人医疗保险是法定医疗保险的补充。其中,私人医疗保险按照市场规则运作,保险费主要由投保人的性别、起保年龄、所享受的服务及健康状况四大因素决定,并根据整体物价水平及医疗水平的高低进行调整。私人医疗保险的缴费比例比较高,但在待遇上也比法定医疗保险要好。

       4.筹资方式和缴费比例。
       德国医疗保险筹资实行社会保障专用税制,共由5个独立的部分组成,即养老保险、法定医疗保险、失业保险、工伤保险和护理保险。保险筹资由医疗保险公司统一征收,实行一票缴费,再按各险种分账管理。投保人的医疗保险费统一上划到国家健康基金账户。其中,医疗保险费由雇主和雇员分别按7.3%和8.2%的比例共同承担。此外,退休人员也要缴纳医疗保险费,雇主应缴的医疗保险费由养老保险机构承担。医疗保险费的缴费基数为雇员的工资收入或退休人员的退休金总额。

       5.基金收支情况。
       国家健康基金主要来源于各保险公司投保人缴纳的医疗保险费和国家给予的补贴。每年的医疗保险基金支出纳入国家预算管理,实行总额预算控制,以确保基金收支平衡,保障投保人的医疗待遇。

       二、德国医疗保险制度的特点

       1.引入市场竞争机制,强化竞争意识,充分发挥行业协会的作用。
       德国政府对医疗保险管理一直都是采用自主管理、鼓励竞争的模式。德国医疗保险制度在自主经营、自我管理和自负盈亏的政策指导下,鼓励各医疗保险公司开展竞争,使参保人可自由选择参保机构来刺激竞争和削弱法定医疗保险机构的权利;自我管理体现在由政府监督、各医疗保险公司自主经营、自负盈亏的原则上。因此,积极引入市场竞争机制,强化竞争意识,促使医疗保险制度发挥有效的作用,体现了德国政府干预与市场调节相结合的政策取向。

       2.具备有效的监管和质量评价体系,全面提升医疗保险服务质量和水平。
       首先,德国非常重视医疗保险经办队伍建设。除了在法定医疗保险公司和私人医疗保险公司之间引入市场竞争机制外,医疗保险经办队伍还着重培养医疗保险专业人才,并备置一定数量的具有与医疗机构相同专业水平的医学技术专业人员。其次,建立专业的医疗质量监管体系。由德国联邦、州质量保障中心负责医院的质量保证,医院质量控制标准与保险公司的付费标准均由联邦联合会组织制定。最后,建立医疗质量评价体系。该体系包括评价方法和评价指标,其中考评指标共167项。德国每年都会对考评报告公开,并实行第三方认证,确保做到真正的公平、公正和公开。

       三、德国医疗保险制度发展方向与启示
       德国和我国的医疗保障制度虽然都是以社会医疗保险制度为重点,但基于两国政治制度、经济发展水平和文化背景的巨大差异等原因,两国的社会医疗保险制度在结构、组织管理制度和发展程度等方面有所不同。
        虽然两国都面临着医药费用过快增长的问题,但相同的问题却有着不同的诱因。德国的医疗保险制度从根本上杜绝了医生和医疗机构利用药物赢利的可能性,因此德国医药费用的上涨是机制性的;而我国则是制度性的原因。尽管我国建立的社会医疗保险制度在一定程度上缓解了公民经济压力,但是只要“以药养医”的制度不变,医疗保险基金则永远处于被动局面。因此,政府应当加强对医疗市场的干预,通过立法建立医生个人和医院的经济责任,完善医疗信息和处方监控制度。

       1.通过立法,加强医疗保险制度改革的规范性。
       德国每次进行医疗保险改革时都立足于法律规定,提倡强化法律规范性和保障作用。因此,我国医疗保险制度进行改革时,应以法律作为医疗保障制度的后盾,通过立法对公共医疗机构的权利和义务进行界定,同时把医院、医生和患者纳入到国家法律保护的链条中去。一旦发生医患纠纷,可以有法可依,以便更好地保护好各方利益。

       2.积极引入竞争机制,实现公平与效率相统一。
       借鉴德国引入市场竞争机制的成功经验,我国应根据社会实际情况在基本医疗保险中积极引入公平与效率机制,积极鼓励民间资本参与国有医疗机构的产权重组,或积极参与各级医疗服务体系的竞争模式。

       3.加强社区医疗服务建设,实现医疗服务网络化。
       我国应该尽快整合医疗资源,加强社区医院基础设施建设,有效分流病员,减少患者盲目就医和住院。同时,加强疾病预防,控制医疗费用,进而缓解“看病难”、“看病贵”的社会问题。
   
       4.严格执行医疗保险基金以收定支原则,保障基本医疗待遇。
       医疗保险的一项特定制度功能是用社会共济机制化解疾病费用负担风险,这与所有的社会保障一样,是互助性质的济困而非福利性质的分享。从德国的医疗保险制度中我们可以看出,德国要求参保人终身缴费,且当医保基金收支不平衡时,采取的措施是增加收入或降低支出,即采取提高保费、降低待遇或加大监管的办法来保持医保基金的稳定。如2004年医保基金出现风险时,德国法定医保待遇整体下降。当时德国医疗改革主要有两个方面。首先是开源节流,增加医疗保险收入,减少支出。其主要做法一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用;二是取消一些不应由医疗保险支付的项目,如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等;三是成立联邦药品质量与经济性检验中心,从疗效和价格的角度对药品进行检验,向医生提供有效药物清单。其次是改革医疗保险体制结构,引入市场竞争机制,增强透明度,提高医疗服务的效率和质量。

       而在我国,随着全民医保概念的深入人心,基本医疗保险正在经受福利陷阱的挑战,因此各医疗保险机构普遍被投诉其提供的服务太有限。同时,由于医保总体保障能力有限,需要解决的问题还很多,但福利化程度和趋福利化压力已经日益增大,这对于医疗保险制度的平稳运行起到了很大的动摇作用,不利于我国医疗保障制度和医疗保险待遇的完善。

       5.建设与培养医疗保险监管队伍的做法值得我们借鉴。
       德国的法定医疗保险由第三方机构监管医保费用。而第三方监管机构的专业技术人员由原来的医疗机构的人员组成,其职能类似于社会保险经办机构的医疗费用监控部门。随着医疗技术的进步,第三方监管机构一直致力于组织监管人员参与专业的高端学术培训或学术讨论会议,以此确保第三方监管人员能与医疗机构人员的技术水平保持同步发展及提高他们的专业素养。而我们的社会保险机构中缺乏专业的医疗技术人员,专业素养还有待提高。因此,我们应借鉴德国建设与培养医疗保险监管队伍的成功做法。

来源:广西外国专家局





国家外国专家局领导
局   长:张建国   局长致辞
副局长:陆  明   周长奎
              夏鸣九   尹成基

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